Lesão de Ligamento Cruzado Posterior

O Ligamento Cruzado Posterior está localizado na parte de trás do joelho. Ele conecta a parte de trás do fêmur (osso da coxa) a parte de trás da tíbia (osso da perna) atrás do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Funciona como um estabilizador primário do joelho e o principal controlador de quanto a tíbia se move pra trás em relação ao fêmur. De maneira semelhante ao cruzado anterior, o Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é constituído de duas faixas de tecido em forma de feixes. Uma parte do ligamento fica tensa quando o joelho é dobrado e a outra fica tensa quando o joelho é esticado. Isso explica porque o Ligamento Cruzado Posterior as vezes é lesado junto com o LCA quando o joelho é forçado a esticar ou hiperextendido.

O Joelho é uma articulação de exigências extremas na prática esportiva e deve associar dois paradoxos: ser estável o suficiente para suportar peso e ter liberdade de movimento absoluta para poder transmitir a energia cinética do movimento. Por este motivo, é uma articulação extremamente suscetível ao trauma e, até mesmo movimentos aparentemente inofensivos podem lesar suas estruturas e comprometer a performance do esportista.
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Felizmente, a lesão ao ligamento cruzado posterior é mais rara que a do cruzado anterior. Quando ocorre, geralmente está ligada a traumas de alta energia como acidentes ciclísticos, motociclísticos, queda de altura com contusão direta do joelho e até mesmo por um entorse com o adversário segurando a perna do oponente durante lutas, rugby e futebol americano.

Sintomas da Lesão do Ligamento Cruzado Posterior
Diferente de uma lesão de LCA, o qual leva ao inchaço da articulação com sangue, a lesão de ligamento cruzado posterior não causa muito inchaço. A maior parte dos pacientes tem a sensação de dor e edema – inchaço. Pode haver falseio e insegurança especialmente quando tentam mudar de direção. O joelho pode dar a impressão de deslizar.
A dor e o inchaço moderado do trauma inicial geralmente desaparecem de 2 a 4 semanas, mas o joelho ainda permanece instável. Os sintomas de instabilidade e a incapacidade de confiar no joelho para apoio são importantes. Importante também é a decisão sobre os tratamentos disponíveis e a percepção que a instabilidade crônica pode levar a artrose do joelho.

Exame Físico
Assim como no LCA, a história e o exame físico são provavelmente as ferramentas mais importantes no diagnóstico de uma lesão completa ou parcial de ligamento cruzado posterior.

Durante o exame físico, o médico irá verificar o quanto a tíbia se move para trás em relação ao fêmur. A isso chamamos de exame de “Gaveta Posterior”. Por consenso mundial, gradua-se os achados do exame físico em graus, partindo do grau 0 até o grau IV. Pelo fato de grande parte da população possuir uma condição denominada hiperfrouxidao ligamentar, especialmente mulheres, é sempre muito importante examinar o mesmo contra-lateral a fim de se ativar os “falsos positivos”.

Exame de Imagem
A ressonância magnética (RM) é provavelmente o mais apurado teste de imagem para diagnostico. A RM usa ondas magnéticas ao invés de raios X para mostrar os tecidos moles do corpo. Essa máquina cria imagens que parecem fatias do joelho. Essas imagens mostram a anatomia e sua lesões muito claramente. Esse exame não necessita de injeções ou contrastes e é indolor.

Tratamento para ligamento cruzado posterior
Habitualmente, o tratamento inicial para lesões de ligamento cruzado posterior é conservador (não-cirúrgico). Repouso e anti-inflamatórios, podem ajudar a diminuir esses sintomas. A maior parte dos pacientes são liberados para caminhar apoiando a perna no chão. Pessoalmente, acho de suma importância o uso de um “brace”articulado nas 2 primeiras semanas para que o joelho seja protegido de outros possíveis traumas e que outros ligamentos e outras estruturas possam cicatrizar.

À seguir, inicia-se um programa de reabilitação progressiva. A meta envolve:

1. Controle da dor e inchaço no joelho;
2. Analgesia e estímulos de cicatrização para outras estruturas do joelho possivelmente lesionadas;
3. Manutenção do arco de movimento;
4. Reforço muscular com ênfase no ganho do músculo quadríceps, pleo fato deste ser o principal sinergista do LCP.

Havendo melhoria dos sintomas, melhoria da resposta neuro-muscular e sinais de estabilidade articular, os exercícios podem então passar a serem feitos em uma academia de ginastica sob a supervisão de um educador físico experiente e que entenda das alterações biomecânicas sofridas pelo joelho. Esta parte da reabilitação, considero fundamental para os pacientes que desejam retornar ao esporte, pois o ambiente de treinamento melhora a auto-estima e colabora (e muito) na fase de retorno pleno ao esporte.

Cirurgia de reconstrução do LCP
Se os sintomas de instabilidade não forem controlados pelo brace e pelo programa de reabilitação,ou se a instabilidade for muito grande desde o inicio, ou estiver ligada a lesões de outras estruturas como o cruzado anterior e meniscos, a cirurgia pode ser indicada. O principal objetivo da cirurgia é evitar que a tíbia se movimente muito sob o fêmur e se restabeleça a função normal do joelho.
Ilustração da retirada do tendão patelar para ser utilizado como enxerto na reconstrução do ligamento cruzado posterior. De maneira semelhante ao ligamento cruzado anterior, a reconstrução do ligamento cruzado posterior utiliza um tendão para substitui-lo. Essa cirurgia é feita usando-se o a vídeo artroscopia.
Um dos tendões mais comumente usado é o tendão patelar. Esse tendão conecta a patela (rótula) a tíbia.
Aproximadamente 1/3 do tendão patelar é removido juntamente com um plug ósseo em cada extremidade. São feitos furos nesses plugs em que são dados pontos. Então são feitos furos na tíbia e no fêmur para se alocar o enxerto. Esses furos são feitos de modo que eles tenham a mesma direção que o ligamento cruzado posterior original. Então, o enxerto é colocado no lugar e parafusos são usados para fixar os plugs nos buracos perfurados.
Outra fonte de enxerto são os tendões posteriores da coxa. Esse enxerto é retirado de um dos flexores da coxa da sua inserção na tíbia logo abaixo do joelho. Os flexores da coxa descem pela parte de trás da coxa. Seus tendões cruzam o joelho e se conectam com cada lado da tíbia. O enxerto usado na reconstrução de ligamento cruzado posterior pertence ao músculo semitendinoso. O cirurgião também pode retirar o tendão do músculo grácil que fica próximo ao semitendinoso. Quando dispostos em três ou quatro camadas, esses enxertos tem quase a mesma força do tendão patelar.

Pós-operatório do ligamento cruzado posterior
A fisioterapia é iniciada logo após a reconstrução do ligamento cruzado posterior. As primeiras sessões visam diminuir a dor e o inchaço da cirurgia e no ganho de amplitude de movimento. Muitas vezes, aparelhos como o CPM (do inglês: movimentação contínua passiva)
Os exercícios de fortalecimento do quadríceps (músculos da frente da coxa) são iniciados em seguida. A estimulação muscular elétrica pode ser necessária para o treino da musculatura.
A seguir, de maneira semelhante à reabilitação de outras lesões esportivas, avalia-se o equilíbrio muscular através da dinamometria isocinética, iniciam-se exercícios de agilidade motora (pliometria) e o retorno gradual ao esporte é realizado em conjunto da equipe médica com o treinador.